胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor , GIST）是胃肠道常见的间叶源性肿瘤。由于肿瘤对常规放化疗不敏感，手术切除曾是治疗胃肠间道质瘤唯一有效的方法，对于肿瘤进展转移或术后复发而失去手术机会的患者，其中位生存期仅6～18个月，5年生存率小于10％。随着现代分子生物学技术在胃肠道间质瘤临床诊断治疗中的广泛应用。尤其分子靶向药物伊马替尼（即《我不是药神》中的神药）的出现和普及，使胃肠道间质瘤患者的预后得到显著改善，成为靶向药物治疗最成功的实体肿瘤。




胃肠道间质瘤可位于胃肠壁的黏膜下、肌壁间、胃腔外或腔内外兼而有之，大部分病变即使胃镜检查亦无法发现或明确诊断。其早年长期被误认为是平滑肌瘤或神经源性肿瘤而延误诊断。研究发现，胃肠道间质瘤有别于胃癌或肠癌，其来源于胃肠道卡哈尔间质细胞，为胃肠道间叶组织来源的肿瘤。

50~70岁是胃肠道间质瘤的高发期，其可发生在消化道的任何部位，其中：

1、以胃部原发多见，占50%~70%；

2、其次是小肠，占20%~30%；

3、结直肠占10%~20%；

4、食管占6%左右。



常见症状

胃肠道间质瘤的一般的临床表现与其他胃肠肿瘤类似，可能会出现：呕血、黑便、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状，胃肠道间质瘤不一定会有明显症状，特别是肿瘤较小的时候。


检查手段

通常大的胃肠道间质瘤通过内镜、影像学（CT、MR、超声等）都能够发现，而小的胃肠道间质瘤不太容易被影像学手段发现，仅能通过胃镜、肠镜等检查才能诊断出来。


1、活体组织病理学检查


经评估须进行术前治疗者，应行活体组织病理学检查以明确诊断。

由于活体组织病理学检查可能引起肿瘤的破溃、出血，增加肿瘤播散的危险性，应当慎重施行。


2、影像学检查


由于症状缺乏特异性，胃肠道间质瘤往往难以早期发现，尤其是直径小于2cm的肿瘤可能没有任何症状，过半的间质瘤检出是因为偶然发现。

影像学检查手段分为常规手段（CT）与备选手段（MRI，PET-CT），术前检查报告肿瘤侵犯周围脏器情况以供临床判断可切除性，靶向治疗过程中可提示耐药进展，靶向治疗后可提示临床肿瘤破裂的可能性。


（1）超声内镜：

超声内镜是目前诊断黏膜下肿瘤最为准确的方法，其敏感性可达 80%～90%。

（2）PET-CT 全身扫描：

研究认为 PET-CT 可作为对胃肠道间质瘤患者治疗疗效评估的金标准，具有非常好的早期预测疗效的价值。

还可广泛应用于靶向药物疗效的监测。

（3）腹部 CT 扫描：

使用静脉和口服造影剂进行腹部CT扫描是评价间质瘤的一个重要方法，它能够发现起源于胃壁的肿瘤，以及是否侵及邻近器官、有无腹腔内或淋巴结转移。

（4）胃镜：

作为有上消化道症状患者的首要检查，是发现可疑间质瘤最常用的检查方法。

但获取病理学证据，需要进一步依靠超声内镜。

（5）X 线钡餐、B 超检查：

钡餐可有助于发现病灶及有无溃疡，但诊断效果较差。

B超受检查原理限制仅能检出较大实性占位，较少用于对此病的诊断。

（6）MRI：

MRI组织对比度好，有助于判断肿瘤原发灶与邻近器官、大血管的关系。

尤其对直肠间质瘤的诊断及对病灶定位和范围及囊性部分的诊断，MRI均优于CT。


3、基因检测


基因检测有助于疑难病例的诊断、预测分子靶向药物治疗的疗效及指导临床治疗。在中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识（2017年版）中，专家委员会推荐存在下列情况时应进行基因检测：

①疑难病例应进行突变分析，以明确胃肠道间质瘤的诊断；

②术前拟行分子靶向药物治疗的患者；

③所有初次诊断的复发和转移性胃肠道间质瘤，拟行分子靶向药物治疗；

④原发可切除胃肠道间质瘤手术后，中-高度复发风险，拟行分子靶向药物治疗；

⑤鉴别野生型胃肠道间质瘤；

⑥鉴别同时性和异时性多原发胃肠道间质瘤；

⑦继发性耐药需要重新检测。


基因标志物


具有疗效预测、药物耐药、遗传风险及预后指导的基因标志物如下:

KIT基因

检测基因突变的位点，至少应包括KIT基因的第9、11、13和17号外显子。对于继发耐药的患者，应增加检测KIT基因的第14和18号外显子。伊马替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂，能作用于KIT基因靶点，因此KIT突变的患者可以采用伊马替尼进行治疗。

PDGFRA基因

检测基因突变的位点，至少应包括PDGFRA基因的第12和18号外显子。PDGFRA突变的患者可以采用伊马替尼进行治疗。但是PDGFRA基因18号外显子的D842V突变患者对伊马替尼原发耐药，不推荐给予伊马替尼。

*野生型胃肠道间质瘤指的是病理诊断符合胃肠道间质瘤，但分子检测无KIT/PDGFRA 基因突变者。

SDH基因

SDH缺陷型胃肠道间质瘤约占野生型胃肠间质瘤的50%，分子检测显示约50%的SDH亚单位（SDHA、SDHB、SDHC或 SDHD基因）功能丧失性胚系突变。因此SDH基因检测可以提示胃肠道间质瘤的家族遗传风险。

BRAF基因

BRAF突变在少数野生型胃肠道间质瘤中可检测到，其可能作为野生型胃肠道间质瘤的一个特殊亚组，BRAF突变患者对伊马替尼不太可能获益。

NF1基因

NF1在胃肠道间质瘤患者中的发生率为7%。NF1相关性胃肠道间质瘤患者年龄相对较小，肿瘤多发生于空肠和回肠，常为多结节性。NF突变患者对伊马替尼不太可能获益。

KRAS/NRAS基因

KRAS/NRAS基因突变会造成原发型耐药，而KIT/PDGFRA突变型胃肠道间质瘤在伊马替尼治疗过程中出现KRAS/NRAS基因突变则会造成继发性耐药。


治疗方法


01

手术治疗：通过外科手术切除完整肿瘤，保证切缘的组织学阴性，术中避免肿瘤破裂和注意保护肿瘤假性包膜完整。

02

腹腔镜手术治疗：手术中要遵循“非接触、少挤压”的原则，注意避免肿瘤破溃播散，导致腹腔种植或血行转移，必须使用“取物袋”，应避免为追求微创和切口小而分块切取肿瘤取出。

03

内镜下切除：胃肠道间质瘤大多呈管腔内生长且较少发生淋巴结转移，因此对于极低风险及低风险的小胃肠道间质瘤可考虑行内镜下切除。

04

靶向药物治疗：靶向药物治疗是复发转移性胃肠道间质瘤的标准治疗，伊马替尼、舒尼替尼和瑞戈非尼分别是一、二、三线药物，靶向药物显著延长了复发转移性胃肠道间质瘤病人的生存时间，同时随着靶向药物治疗时间的延长，耐药后出现疾病进展的问题几乎不可避免。



日常生活中如何预防胃肠间质瘤？


(1) 不吃霉变的食物

霉变是由污染霉菌所引起，霉菌中有些是产毒真菌，是很强的致癌物质，同时某些食物在产毒真菌作用下产生大量的亚硝酸盐和二级胺，进入机体后在一定条件下，胃又可合成亚硝胺类化合物而致癌。

(2) 不吸烟、少饮酒

吸烟与胃肠道间质瘤也有一定的关系，烟雾中含有苯并芘、多环芳香烃、二苯并卡唑等多种致癌或促癌物质，是食管癌和胃肠间质瘤的病因之一。酒精本身虽不是致癌物质，但烈性酒会刺激胃粘膜，损伤黏膜组织，促进致癌物质的吸收，如果饮酒同时吸烟，其危害性更大。因为酒精可增强细胞膜的通透性，从而加强对烟雾中致癌物质的吸收。

(3) 要养成良好的饮食习惯

若饮食不定时定量、暴饮暴食、进食过快过烫，对胃是一个损伤性的刺激，与胃肠道间质瘤的发生有一定的关系。同时，食盐摄入量大，进餐时好生闷气与胃肠间质瘤也有关系。

(4) 多吃新鲜蔬菜和水果

多吃含维生素A、B、E的食物，适当加强蛋白质摄入，以利保护胃黏膜。

(5) 积极治疗癌前病变

患萎缩性胃炎、胃溃疡、胃多发性腺瘤性息肉、恶性贫血的人，必须经常到医院检查治疗，消除癌前病变，预防胃肠道间质瘤的发生。


绘真提供的胃肠道间质瘤基因检测服务


“单项基因检测”包括KIT基因（9、11、13和17号外显子）和PDGFRA基因（12和18号外显子）。

“实体瘤24基因检测”覆盖以上提到的胃肠道间质瘤用药相关的全部基因的所有外显子，包括KIT、PDGFRA、SDH、BRAF、NF1、KRAS和NRAS。

“实体瘤123基因检测”除覆盖“实体瘤24基因”，还覆盖了“临床试验中的药物靶点”和“具有潜在靶向药物的热点基因突变”。

“全景560基因检测”包含FDA批准的FoundationOne、FoundationOne CDx、MSK-IMPACT检测panel，解读实体瘤化疗用药相关基因、靶向治疗相关基因、肿瘤遗传易感基因，以及免疫治疗相关标志物和新生抗原预测等。


如何选择治疗方案，可根据具体病情进行分析制定。








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